PANITIA PENERIMAAN MAHASISWA BARU

SEKOLAH MANAJEMEN INFORMATIKA DAN KOMPUTER JAWA BARAT


FORMULIR PENDAFTARAN

A. DATA PRIBADI :      
Nama Lengkap :    
Tempat Lahir : Tanggal Lahir    
Jenis Kelamin :    
Golongan Darah :    
Agama :    
Ukuran Jas Almamater :    
Alamat :    
Kode Pos      
Telepon :    
E-mail :    
         
B. PROGRAM STUDI PILIHAN        
Program Studi :    
Kelas :    
         
C. DATA SEKOLAH ASAL :      
Asal Sekolah :    
Jurusan :    
Nilai Rata-rata Ijazah / STK :    
Nama Sekolah :    
Alamat Sekolah :    
Kode Pos      
Telepon :    
E-mail :    
         
D. DATA ORANG TUA / WALI        
Nama Lengkap Orang Tua / Wali :    
Tempat Lahir : Tanggal Lahir    
Alamat Orang Tua / Wali :    
Kode Pos      
Telepon :    
E-mail :    
Pekerjaan Orang Tua / Wali :    
         
D. KETERANGAN PENDUKUNG        
Prestasi OR/Kesenian/Agama dan lainnya yang pernah diraih tingkat :    
Bidang Olahraga/Kesenian/Agama yang dikuasai :    
Informasi STMIK Jabar diperoleh dari :    
         
E. PERNYATAAN CALON MAHASISWA        
Dengan ini saya menyatakan bahwa data di atas di isi dengan sebenar-benarnya.
Dengan ini saya menyatakan kesiapan menjadi mahasiswa STMIK Jabar dan siap untuk mentaati dan menjalankan peraturan yang berlaku di STMIK Jabar